贵港东晖医院工伤保险参保人就医流程

一、就医前提示

1.优先到工伤保险定点医院就医（贵港东晖医院为工伤保险定点医院）。

2.旧伤复发治疗、工伤康复、异地工伤、转市外治疗，均需要工伤保险经办机构核准、备案手续，无核准手续一般不能按工伤结算。

3.工伤保险基金只支付与工伤伤情直接相关、符合三目录的费用；高血压、糖尿病等基础疾病治疗费用，按医保或自费处理，不纳入工伤结算。

4.因工伤保险未与医院联网，所有医疗费用均需要参保人先行垫付再到工伤经办机构申请报销。

二、工伤门诊就医流程

1.就诊分诊：到门诊相应科室就诊，主动告知医师属于工伤、受伤经过；医师初步判断为工伤，请主管医生指引参保人至工伤（医保）办报备核验。

2.开具诊疗：核验通过，医师在处方、检查单、治疗单标注【工伤】；优先选用工伤目录内药品、项目；确需自费项目，签署《自费项目知情同意书》。

3.病历归档：门诊病历、处方、检查报告留存备查；长期复诊的，必要时每次复诊复核工伤资格。门诊康复：必须有康复评估，方可按工伤康复门诊结算。

三、工伤住院就医流程（含急诊危重工伤）

（一）普通工伤住院（非急诊）

1.门诊或专科医师评估需住院，告知患者先到工伤办办理工伤入院核验登记。

2.工伤办核验资料、核对人证、伤情匹配，登记工伤台账，下发工伤标识通知，医生站、护士站、收费系统标记【工伤住院】。

3.办理入院手续，收治入院；主管医师入院记录区分工伤损伤诊断、基础疾病诊断，病程记录写明每项工伤治疗指征。

（二）住院过程管控 

1.坚持伤病分开；

2.需大型特殊检查、高价耗材、自费项目、特殊药品（目录内需前置审批项目），按照医保管理要求执行；

3.工伤办不定期病房巡查，核对身份、核查医嘱收费、伤病区分记录；

4.康复住院：必须先取得社保中心工伤科核准，入院做首次康复评估，周期内开展阶段性评估；需要延长康复周期的，提前申报延期审批。

5.出院终审：出院前主管医师整理出院记录、护士核对费用。

6.出院结算：参保人自费结账，拿费用清单、发票、出院记录等资料到社保中心报销。

（三）急诊危重工伤抢救流程（绿色通道）

1.急诊接诊，优先抢救，不卡核验；当班医师 24 小时内通知工伤办。

2.先行按普通患者办理入院、抢救治疗，费用先行自费垫付结账再申请工伤报销。

3.工伤办在规定时限内完成身份核验、向工伤保险经办机构备案。

4.后续补齐工伤认定材料，认定通过后申请工伤报销；

5.最终无法认定工伤的，再按医保结账。

四、转诊、转院流程（院内转科、市内转诊、市外转院、自行要求外出就医）

1.院内转科：主管医师病程写明转科理由，同步通知工伤办更新台账，保持工伤标识，转入科室继续落实伤病分开管理。

2.市内定点转诊：本院条件不足，主管医师提出转诊指征→科室主任签字→提交医务科审核→工伤办报送经办备案，备案通过后转诊；紧急情况可先转诊，3 个工作日内补备案。

3.转市外医疗机构 

常规：医师评估、科室主任 + 医务科审核→工伤办提交《工伤职工转诊转院申请表》+ 病历摘要、检查资料→社保工伤经办机构审批，审批同意后再转院；

危急重症来不及审批：先抢救转院，做好抢救记录，工伤办 5 个工作日内向经办补备案，由经办认定是否纳入工伤支付。

异地工伤职工来我院就诊：急诊先救治、普通门诊或住院康复的自费结账回参保地申请报销。

五、旧伤复发工伤就医流程

1.工伤职工因原有工伤部位再次疼痛、功能障碍就诊，不能仅凭患者口述旧伤复发。

2.先由医师评估，由用人单位或职工提前向工伤经办机构申请旧伤复发核准。

3.持经办出具的《旧伤复发核准意见》到医院工伤办核验登记，再按门诊、住院工伤流程执行。

4.无核准文书，不得按旧伤复发工伤结算。

七、工伤康复就医流程

1.伤情稳定、存在功能障碍、有康复价值，由康复医师评估，向经办提交康复申请。

2.取得工伤康复核准后，到工伤办登记，收入院康复；入院做首次康复评估，制定康复方案、计划周期。

3.康复周期内按要求开展阶段性评估；需延期康复，提前提交延期评估材料，工伤办报社保工伤经办机构审批。

4.达到康复终止标准，及时出院，出具终期康复评估小结。

九、工伤就医禁忌与告知

1.严禁冒名顶替、借用他人工伤资格就医；

2.不得将和工伤无关的基础病、美容修复、保健项目纳入工伤结算；

3.挂床住院、虚假康复、串换诊疗项目、虚假病历属于违规，基金拒付并按规定追责。